Менопауза- закономерный  и  физиологический период жизни каждой женщины. На этом жизненном отрезке происходит преобладание обратных процессов в репродуктивное системе, из-за старения организма. Что же такое менопауза – это полное отсутствие менструаций в течение года. Она возникает из-за уменьшения гормонов и угасания репродуктивной функции яичников.

По всему миру средний возраст, когда наступает менопауза равен 48 лет, это 95% женского населения. Обязательно учитывается в каком регионе проживает женщина. В России менопауза наступает своевременно в возрасте от 46 до 54 лет. Но, иногда менопауза может наступить и до 40 лет, это уже будет преждевременная менопауза. Если менопауза наступает в возрасте от 41 до 45 лет, она считается ранней, а если возникает старше 55 лет , то это уже поздняя менопауза.
Кстати,  тут  классификация менструального цикла по времени и уровню десквамации эндометрия.

Что же происходит во время наступления менопаузы

Сначала происходит постепенное уменьшение функции яичников, женщин начинают беспокоить нарушения менструального цикла, например задержки менструации или кровотечения. Затем яичник перестает полностью функционировать. Иногда при выполнении УЗИ органов малого таза могут обнаруживаться единичные фолликулы.

В первые три года менопаузы это норма! В дальнейшем они полностью исчезнут. Из-за прекращения работы яичников развивается гипергонадотропный гипогонадизм — это состояние при котором нарушаются функции половых органов и снижается выработка половых гормонов.

Это все приводит к нарушению функций лимбической системы. Нарушается сон, внимательность и концентрация внимания, происходит нарушение в работе внутренних органов. Затем как по цепочке нарушается выработка биологических активных веществ, которые вырабатываются клетками нервной системы. Эти изменения ведут к развитию обратных и атрофических изменений в женской репродуктивной системе и органах-мишенях, например кости, кожа, волосы, мочевыделительная система.Сухость влагалища, один из верных спутников менопаузы.

Во время старения репродуктивной системы стадии процесса у каждой женщины протекают по разному. Они отличаются как по длительности, так и различной симптоматикой — вазомоторный, психо-эмоциональной, вагинальной, сексуальной, и иметь признаками развития данного состояния- потеря костной массы, формируется риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, из-за развития ожирения возникает нарушение со стороны липидного обмена, нарушения толерантности к глюкозе.
За счет снижения уровня половых гормонов происходит снижение кровоснабжения и атрофические изменения мочеполовой системы. В результате таких изменений происходит нарушение микрофлоры во влагалище, что способствует воспалительным процессам, нарушается мочеиспускание и возникает урогенитальный синдром.
Менопауза1
Что способствует снижению прочности костной ткани. Чем старше мы становимся, тем меньше кальций всасывается в кишечнике. Возникает недостаток витамина Д. В результате чего усиливается процесс костной резорбции — разрушения костной ткани. Это и является причиной снижения прочности кости. В результате чего даже при минимальной нагрузке на скелет могут возникнуть переломы.

Типы и периоды  менопаузы

Принято делить на естественную, вторичная или ятрогенная(Наступает после хирургического вмешательства, например двустороннего удаления яичников, после химио- или лучевой терапии).И синдром постгистерэктомии. Возникает именно после удаления только матки, при наличии яичников.
Выделяют следующие периоды менопаузы:
1)Пременопауза — период менопаузального перехода. Обычно начинается у женщин в 40–45 лет и заканчивается этот период, когда наступает менопауза.
2)Менопауза. Отсутствие месячных в течение 12и месяцев. Она бывает преждевременная, возникает у женщин до 40 лет, ранняя, возникает в возрасте 41–45 лет, своевременная с 46 до 54 лет и поздняя, возникает у женщин, которым больше 55 лет.3)Перименопауза. Это период пременопаузы и плюс один год, когда была последняя менструация.
4)Постменопауза. Это период после наступления менопаузы. В свою очередь различают фазы постменопаузы:
а)Ранняя фаза постменопаузального периода. Фаза в среднем длится 5–8 лет, женщины жалуются на симптомы климактерического синдрома.
б).Поздняя фаза. Симптомы беспокоят меньше, но длительно могут существовать. И на первый план выходит общее старение организма.
Менопауза-признаки

Теперь поговорим о клинических симптомах, которые могут беспокоить женщин.

Их подразделяют на группы:
1 группа – ранние симптомы. Женщины жалуются на укорочение циклов, длительные задержки месячных. Со стороны вегето-сосудистой системы жалуются на приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, снижение или повышение артериального давления, тахикардия. И беспокоят эмоционально-вегетативные симптомы. Раздражительность, сонливость, слабость, тревожность, плаксивость, рассеянность, снижение внимания и концентрации, снижение сексуального влечения.

Вот совсем недавно на прием обратилась женщина 60 лет. С порога она начала жаловаться что ей плохо, постоянно боли голова, давление повышается, что ее трясет периодически, очень часто беспокоят приливы. И после она расплакалась. Расспросив ее с пристрастием выяснилось, что она в течение 7 лет проходит обследование у терапевта, невролога, принимает назначенную терапию. Но легче ей становится не надолго и симптомы повторяются вновь и даже более выраженные. Осмотрев женщину, назначив обследование, было решено назначить гормональную терапию так как польза превышала риск. Она начала принимать МГТ(гормоны), под моим контролем. Придя через месяц, женщина отметила что ей намного лучше, головные боли перестали беспокоить, сон стал спокойнее, приливы практически не беспокоят и цифра артериального давление под контролем лечения нормализовались. Сдав анализы мы продолжили прием препарата. Через еще месяц, в кабинет женщина пришла с улыбкой и хорошим самочувствием. Практически не предъявляя жалоб. Лечение продолжает.
2 группа – средне-временные симптомы. К ним относят урогенитальные. Они сопровождаются вагинальной сухостью, болезненностью при половом акте, зуд и жжение, боли при мочеиспускании, недержание мочи. И патологические изменения кожи и ее придатков. Кожа становится сухая, морщинистая, ногти и волосы становятся ломкими.

3 группа – поздние симптомы. Возникают обменные нарушения. Чаще это симптомы разных сердечно-сосудистые заболеваний, постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера. Беспокоят неврологические нарушения, снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха. И костно-мышечные нарушения, ускорение потери костной ткани (остеопения, остеопороз); повышение риска переломов; саркопения.

На сколько тяжело протекает климактерический синдром оценивают по количеству приливов в день и используют интегральный индекс Купермана. Для вычислении индекса Купермана оценивают симптомы которые беспокоят и на сколько они выражены. Полученный суммарный индекс Купермана имеет свою расшифровку. 12-34 балла — это легкая степень течения, 35–58 соответствует средней степени и при тяжелой составляет больше 58 баллов.
Шкала Купермана- менопаузаТакже можно использовать шкалу Грина
шкала менопаузы

Менопауза-основные диагностические обследования

Общий осмотр должен включать в себя,вычисление индекса массы тела, окружность талии, соотношения окружности талии и бедер; измерение артериального давления. Беспокоит ли женщину ломкость ногтей, морщины, выпадение волос, нет ли у нее эстроген зависимых заболеваний органов половой системы, нет ли онкологических заболеваний.
Затем назначается лабораторное обследование:

    • биохимическое исследование крови. Уровень креатинина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфотазы, глюкозы, билирубина, холестерин, триглицеридов.
    • исследование свертывающей системы крови. Определяют ПВ-ПТИ-МНО, фактор VII, растворимых комплексов фибриномономеров, фибриногена, проведение реакции адгезии и агрегации тромбоцитов.
    • Пап тест. Цитологическое исследование мазка из шейки матки.

    Дополнительно назначается обследование,маммография, УЗИ органов малого таза.
    Еще по показаниям врач может назначить:
    -исследование гормонов в крови. Уровень фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, пролактина, тестостерона.
    -Измерение Т3, Т4, ТТГ. Денситометрия поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Если у женщины имеется избыточный вес, то обязательно проба на толерантность к глюкозе,УЗИ печени.Оценка функции щитовидной железы.
    Так же необходима дифференциальная диагностика  с синдромом резистентных и стощенных яичников

    Гормональная терапия при менопаузе

    Теперь поговорим о том, для чего назначается менопаузальная гормональная терапия (МГТ).Во первых, чтобы восполнить содержание половых гормонов при их недостатке. Во вторых, чтобы поддержать здоровье в периоды менопаузы. В наше современное время используют такие гормональные препараты, которые способствуют общему улучшению состояние пациенток. Являются профилактическими в поздних обменных нарушениях и не имеют нежелательных эффектов. Менопаузальная гормональная терапия это единственная эффективная терапия климактерического синдрома в период менопаузы.На что должны ориентироваться при выборе МГТ:
    √определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск;
    √использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе;
    √индивидуальный выбор препарата;
    √наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз;
    √проведение перед терапией основного перечня обследования, во время МГТ -ежегодный контроль;
    √использование натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольших доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин;
    √обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие гиперплазии эндометрия; продолжительность лечения зависит от цели МГТ.

    Какие существуют риски и преимущества при назначении МГТ в постменопаузе: крайне малый риск в первые 5 лет; незначительный сердечно-сосудистый риск до 60 лет; эффективное устранение менопаузальных симптомов, сохранение костной массы и профилактика переломов.

    Когда при менопаузе назначают гомоны (МГТ)

    • ранняя и преждевременная менопауза.
    • длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;
    • первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);
    • искусственная менопауза (хирургическая, рентгено–и радиотерапия);
    • ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в пременопаузе;
    • урогенитальные расстройства;
    • факторы риска развития остеопороза;
    • факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в пременопаузе.

    Также показания к назначению МГТ в постменопаузе принято делить на:
    кратковременные показания –терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления;
    долгосрочные показания –профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера; лечение УГР и сексуальных расстройств; улучшение качества жизни женщин.
    спорт при менопаузе

    Когда не назначают гормоны при менопаузе

    -наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз;
    -наличие или подозрение на эстроген зависимый рак половых органов (рак эндометрия);
    -кровотечения неизвестной природы;
    -не леченая гиперплазия эндометрия;
    -острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия);
    -наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда);
    -не леченая гипертензия;
    -острые заболевания печени;
    -непереносимость компонентов препарата;
    -кожная порфирия (ферментопатия).

    И имеются относительные противопоказания к назначению МГТ: миома матки, эндометриоз, мигренозные боли, перенесенный ранее венозный тромбоз и тромбоэмболия, семейная гипертриглицеридемия, желчнокаменная болезнь, эпилепсия; повышенный риск развития онкологии молочных желез.

    Основные режимы МГТ
    I-монотерапия эстрогенами или прогестагенами;
    II — комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) с сохраненной маткой в циклическом режиме в фазе менопаузального перехода и в перименопаузе;
    III — монофазная комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме в постменопаузе.

    1.Монотерапия эстрогенами: назначается женщинам с удаленной маткой.
    Использую препараты эстрадиолавалерат, эстрадиол гель, эстриол в таблетированной форме, свечах и крем, используют на протяжении 1 года, а дальше по показаниям.
    Монотерапия гестагенами: назначается женщинам в пременопаузе с миомой матки и аденомиозом, с аномальными маточными кровотечениями, но если причина возникновения установлена и при симптомах климактерического синдрома.Назначаются дидрогестерон, прогестерон применяются на протяжении 1 года, потом по показаниям.
    Также используют внутриматочную спираль с левоноргестрелом. Вводится в полость матки один раз на 5 лет. Затем меняется.

    2.Комбинированная терапия назначается женщинам в перименопаузе без удаления матки.
    →Комбинированная терапия двухфазными препаратами в непрерывном режиме. Применяют 17 эстрадиол — применяется на протяжении 1 года, и потом по показаниям.
    →Комбинированная терапия двухфазными препаратами в циклическом режиме. Используют эстрадиолавалерат, он применяется 1 год, и если потребуется то дольше.
    →Комбинированная терапия монофазная в непрерывном режиме. Также используют препарат 17эстрадиол в течение 1 года, в дальнейшем по показаниям

    Используют и иные виды гормональной терапии — Тиболон. Назначается постоянно в постменопаузе
    Не забываем и о профилактике осложнений. Занятия спортом, правильное питание, употребление фруктов и овощей, клетчатки, морских продуктов, сокращаем потребления жиров и соли. Исключаем курение и алкогольные напитки.
    Будьте здоровы!